Ứng dụng Laser trong điều trị Glocom - How to perform a Laser Iridotomy

This video shows a laser iridotomy performed on an eye with angle-closure glaucoma. A laser periphery iridotomy (LPI) is a procedure where you use a laser to blast a hole through the iris. This allows fluid from behind the iris to flow forward into the anterior chamber … and eventually drain out of the eye. This “hole” thus allows the pressure to equilize on either side of the iris plane and thus prevents attacks of acute “angle-closure” glaucoma.

In this case, a Yag laser is being used. The key to success is to locate an iris crypt (an area of natural thinning) through which to aim your shots. Keep going until you see the plume of pigment/fluid come forward … watch this video, and it will make more sense.

Tìm hiểu thêm về LASER:

LASER là chữ viết tắt của "Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation" có nghĩa là khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Từ thời điểm được phát minh năm 1960 đến nay laser đã trở nên phổ biến, tìm thấy hàng ngàn tiện ích trong các ứng dụng khác nhau trên mọi lĩnh vực của xã hội hiện đại. Laser được cho là một trong những phát minh ảnh hưởng nhất của nhân loại trong thế kỷ XX.

Laser được ứng dụng trong điều trị glôcôm từ khoảng 30 năm nay. Nhờ ưu điểm nổi bật là kỹ thuật can thiệp không tạo vết thương hở nhãn cầu, đồng thời chùm tia thường chỉ có tác động chọn lọc đến mô đích, không gây tổn thương tổ chức lân cận nên các phương pháp điều trị bằng laser đều rất an toàn và ít các biến chứng. Do vậy ngày nay laser được sử dụng một cách rộng rãi, thậm chí có xu hướng thay thế cho một vài phẫu thuật trước đây.

1. Tạo hình bè bằng laser argon

(Argon laser trabeculoplasty: ALT)

Laser argon là loại laser có bước sóng trong quang phổ nhìn thấy. Có 2 loại đang được sử dụng là argon xanh lơ bước sóng 488 nm và argon xanh lục bước sóng 514 nm. Kỹ thuật tạo hình vùng bè bằng laser argon được Wise và Witter giới thiệu từ năm 1979, được các tác giả trên toàn thế giới đánh giá cao và coi đây là một biện pháp hữu hiệu chỉ định cho những trường hợp glôcôm góc mở không có khả năng dùng thuốc.

1.1 Cơ chế

Laser hiệu ứng nhiệt sẽ gây bỏng vùng bè, tạo thành sẹo gây co kéo tổ chức lân cận làm vùng bè xung quanh giãn rộng ra giúp thuỷ dịch lưu thông dễ dàng hơn. Ngoài ra một số tác giả còn đề cập đến tác động sinh học của laser kích thích hoạt động của các thực bào (phagocyte) giúp cải thiện cấu trúc bè.

1.2 Chỉ định

- Glôcôm mãn tính nguyên phát góc mở, nhãn áp không điều chỉnh khi đã dùng thuốc tối đa. Tuy vậy tác dụng của ALT đối với glôcôm trên người trẻ là rất hạn chế.

- Những trường hợp có thể dùng thuốc nhưng bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc dị ứng với nhiều loại thuốc.

- Glôcôm sắc tố (kể cả bệnh nhân trẻ tuổi)

- Glôcôm giả bong bao ở những giai đoạn sớm

1.3 Kỹ thuật tiến hành

Sau khi gây tê bề mặt, đặt kính Goldmann để quan sát chi tiết vùng bè. Đốt khoảng 50 nốt laser kích thước 50 μm giới hạn trong 180o của vùng bè. Mức năng lượng của mỗi nốt là 400 – 600 mW, kéo dài trong 0,1 giây đảm bảo nhìn thấy vị trí nốt đốt laser trắng ra hoặc tạo thành bọt khí.

1.4 Biến chứng

Kỹ thuật tạo hình bè có rất ít biến chứng và chỉ ở mức độ nhẹ

- Tăng nhãn áp: nhãn áp thường chỉ tăng thoáng qua nhưng hay gặp nên cần cho thuốc hạ nhãn áp một cách hệ thống trong thời gian 2 - 3 ngày sau laser.

- Viêm màng bồ đào trước: cũng thường chỉ ở mức độ nhẹ với biểu hiện tyndall thuỷ dịch. Chỉ cần điều trị bằng non-steroid tra tại mắt trong thời gian ngắn.

- Dính góc: có thể xảy ra tại những vị trí đốt laser nhưng thường chỉ ở mức độ nhẹ, không ảnh hưởng đến kết quả hạ nhãn áp.

Tác dụng hạ nhãn áp của tạo hình bè bằng laser là tương đối tốt. Tỷ lệ nhãn áp đạt dưới 22 mmHg ngay sau điều trị là khoảng 90%. Tuy nhiên cùng với thời gian tác dụng cũng giảm dần. Sau 5 năm tỷ lệ thành công chỉ còn khoảng 50% với tỷ lệ thất bại là 10%/ năm. Những trường hợp này có thể điều trị laser đợt 2, đốt 180o còn lại của dải bè.

2. Tạo hình bè chọn lọc

(Selective laser trabeculoplasty: SLT)

Kỹ thuật SLT được Mark Latina giới thiệu năm 1997, dùng laser Q-switched Nd:YAG tần số kép, bước sóng 532 nm sử dụng năng lượng thấp trong thời gian vài nano giây.

2.1 Cơ chế

Laser Q-switched Nd:YAG 532 nm được các tế bào mang sắc tố của lưới bè hấp thụ nên laser chỉ tác động một cách chọn lọc đến các tế bào này. Các tế bào mang sắc tố bị huỷ hoại do nhiệt làm cấu trúc vùng bè thay đổi nhờ đó thuỷ dịch thấm qua dễ dàng hơn.

2.2 Chỉ định

Các nghiên cứu gần đây nhất đều cho thấy SLT các tác dụng hạ nhãn áp tương đương ALT nhưng SLT phá huỷ vùng bè ít hơn nên các biến chứng cũng ít hơn và có thể chỉ định nhiều lần nếu những lần đầu chưa đạt kết quả mong đợi. Chính vì vậy ngày nay SLT được chỉ định thay thế cho ALT.

2.3 Kỹ thuật tiến hành

Năng lượng sử dụng đầu tiên là 0,8 mJ. Sau đó tăng dần năng lượng cho đến khi xuất hiện bọt khí tại điểm đốt thì giảm đi 0,1 mJ rồi tiếp tục tiến hành với năng lượng này. Mức năng lượng trung bình khi laser là 0,8 đến 1,4 mJ. Đốt 50 nốt, kích thước mỗi nốt là 400 μm, khoảng thời gian của mỗi xung là 3 nano giây (ns).

2.4 Biến chứng

Các biến chứng giống như ALT nhưng ít gặp hơn và mức độ cũng nhẹ hơn.

3. Laser mở mống mắt ngoại vi

(Peripheral Iridotomy: PI)

Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi điều trị glôcôm được Von Graefe giới thiệu từ năm 1857. Năm 1956 Meyer Schwickerath chỉ ra rằng có thể cắt mống mắt ngoại vi bằng ánh sáng Xenon mà không cần phải phẫu thuật. Sau đó laser Argon đã được sử dụng và gần đây nhất là laser YAG được sử dụng gần như thay thế cho phẫu thuật cắt mống mắt trước đây.

3.1 Cơ chế

Laser cắt thủng mống mắt giúp thuỷ dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng, giải quyết được cơ chế nghẽn đồng tử, tác dụng tốt trong nhiều trường hợp glôcôm góc đóng.

3.2 Chỉ định

Kỹ thuật mở mống mắt bằng laser được chỉ định cho những mắt glôcôm góc đóng có nghẽn đồng tử cho dù là glôcôm nguyên phát hay thứ phát, glôcôm cấp, bán cấp hay mãn tính.

- Glôcôm góc đóng cấp: laser khi nhãn áp đã ổn định bằng thuốc, góc tiền phòng mở lại trên 1/2 chu vi và đồng tử có thể co lại khi tra thuốc.

- Glôcôm góc đóng tiềm tàng: mắt còn lại của bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát.

- Glôcôm góc đóng mãn tính: laser iridotomy rồi điều trị tiếp bằng thuốc hạ nhãn áp.

- Tăng nhãn áp sau viêm màng bồ đào: mống mắt vồng cao do dính đồng tử.

- Tăng nhãn áp trên mắt có dầu silicone: nên làm ở phía dưới vì dầu nhẹ hơn nước nên thường làm tắc lỗ cắt ở phía trên.

- Glôcôm mống mắt phẳng

3.3 Kỹ thuật tiến hành

Chuẩn bị bệnh nhân

- Tra mắt pilocarpin 1%: 2 lần, 15' và 5' trước laser

- Apraclonidine 0,5% hoặc brimonidine 0,2%: 1 lần, 30' trước laser

- Dicaine 1% hoặc Proparacaine 0,5%: 2 lần, 5' và ngay trước khi laser

Lựa chọn laser Argon hay Nd:YAG

Cả hai loại laser đều có thể dùng để mở mống mắt. Trong những trường hợp mống mắt có màu sáng hoặc trung bình laser Nd:YAG 1064 nm được ưa thích hơn vì có thể dễ dàng làm thủng mống mắt với mức năng lượng thấp. Những trường hợp mống mắt màu tối laser YAG thường gặp khó khăn, hay bị chảy máu làm gián đoạn thủ thuật, những trường hợp này laser Argon được nhiều người ưa thích hơn.

Những trường hợp đang dùng thuốc chống đông hoặc mạch máu mống mắt nổi rõ tốt nhất là dùng phối hợp cả 2 loại laser. Đầu tiên dùng laser Argon để đốt mống mắt và các mạch máu sau đó dùng laser YAG chọc thủng mống mắt ở vị trí chính giữa của vết đốt.

Đặt năng lượng

- Laser Argon : đường kính nốt đốt 50 mm, năng lượng 1000 mW. Với mống mắt tối màu đặt thời gian 1 nốt đốt là 0,2s còn với mống mắt sáng màu đặt thời gian 0,02 - 0,05s

- Laser YAG: mức năng lượng là 3 - 8 J cho 1 nốt đốt.

Vị trí điều trị

Cần làm thủng ở vị trí sát chân mống mắt để tránh làm tổn thương thể thuỷ tinh ở phía sau. Nên chọn vị trí được mi mắt che khuất khi mở mắt nếu không bệnh nhân có thể bị loá mắt thậm chí nhìn đôi sau điều trị. Kỹ thuật sẽ dễ dàng hơn tại nơi mống mắt có những hốc tự nhiên.

Chăm sóc sau laser

Tra mắt prednisone 1% 4 lần / ngày x 7 ngày. Nếu laser chưa thủng hoặc lỗ thủng dính lại thì có thể laser bổ sung sau 4 - 6 tuần.

3.4 Biến chứng

- Tăng nhãn áp: nhãn áp thường chỉ tăng thoáng qua nhưng hay gặp nên cần cho thuốc hạ nhãn áp một cách hệ thống trong thời gian 2 - 3 ngày sau laser.

- Viêm màng bồ đào trước: cũng thường chỉ ở mức độ nhẹ với biểu hiện tyndall thuỷ dịch. Chỉ cần điều trị bằng steroid hoặc non-steroid tra tại mắt trong thời gian ngắn.

- Xuất huyết tiền phòng: biến chứng này chỉ xảy ra với laser YAG, mức độ thường nhẹ, máu sẽ tự tiêu sau 2 - 3 ngày trong hầu hết các trường hợp.

- Bỏng giác mạc: khi góc tiền phòng quá hẹp, laser có thể gây hiệu ứng nổ trên giác mạc. Khi gặp biến chứng này cần dừng ngay thủ thuật chọn vị trí khác phù hợp hơn. Nếu laser quá khó khăn nên chuyển cắt mống mắt ngoại vi bằng phẫu thuật.

4. Laser tạo hình góc tiền phòng

(Laser gonioplasty hoặc laser iridoplasty)

4.1 Cơ chế

Dùng laser hiệu ứng nhiệt đốt vào vùng chân mống mắt, sự co kéo ở chân mống mắt có hiệu quả tách dính vùng góc làm góc tiền phòng rộng thêm ra.

4.2 Chỉ định

- Glôcôm góc đóng cấp: laser iridoplasty phối hợp với laser iridotomy có tác dụng hạ nhãn áp nhanh để cắt cơn glôcôm. Nếu giác mạc phù nhiều có thể tra mắt vài giọt dung dịch ưu trương trước khi laser.

- Glôcôm góc đóng tiềm tàng: mắt còn lại của bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có góc tiền phòng mở dưới 1/2 chu vi. Phối hợp với laser iridotomy.

- Glôcôm mống mắt phẳng: phối hợp với laser iridotomy.

4.3 Kỹ thuật tiến hành

Đốt từ 4 – 10 nốt cho mỗi góc phần tư. Nốt laser phải có kích thước từ 200 - 500 mm, công suất cài đặt 200 mW và 0,2 giây. Nếu mức năng lượng trên không thấy có hiệu quả thì có thể tăng dần lên đến khi thấy có đáp ứng của mống mắt. Nếu cần có thể nhắc lại điều trị.

4.4 Biến chứng

Biến chứng của kỹ thuật này và cách xử lý cũng giống như của kỹ thuật tạo hình bè.

5. Quang đông thể mi

Quang đông thể mi là biện pháp phá huỷ một phần thể mi bằng năng lượng laser

5.1 Cơ chế

Khi chiếu laser có bước sóng hồng ngoại vào vùng thể mi, các tế bào biểu mô sắc tố thể mi hấp thu năng lượng của chùm tia chuyển thành nhiệt năng gây bỏng làm đông vón protein của tế bào. Nhiệt năng được truyền ra xung quanh gây tổn thương cho cả lớp tế bào biểu mô không sắc tố. Kết quả là cả hai lớp tế bào biểu mô thể mi đều bị phá huỷ, tác dụng làm giảm tiết thuỷ dịch.

5.2 Chỉ định

Quang đông được chỉ định cho mọi hình thái glôcôm đã phẫu thuật bằng các phương pháp khác nhau nhưng thất bại hoặc glôcôm chưa phẫu thuật nhưng mắt không còn chức năng.

5.3. Kỹ thuật tiến hành

Có nhiều cách sử dụng laser khác nhau để quang đông thể mi.

- Quang đông thể mi xuyên củng mạc (Transcleral cyclophotocoagulation: TSCP): Tiêm tê cạnh nhãn cầu bằng lidocaine 2%. Dùng laser diode 810 nm, chùm ánh sáng laser được dẫn qua 1 sợi cáp quang thạch anh đường kính 600 mm đến đầu tiếp xúc G-probe. Áp đầu G-probe vào vị trí cách rìa 0,5 - 1 mm hướng về phía thể mi bắn 24 nốt laser trên 270o thể mi, 8 nốt cho mỗi góc phần tư, trừ vị trí 3h và 9h nơi có động mạch mi dài đi qua. Mức năng lượng của mỗi nốt là 1500 mW, thời gian 2000 ms (72J cho 1 đợt).

- Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn (Endoscopic cyclophotocoagulation: ECP): Đầu laser được đưa vào nội nhãn qua pars plana hoặc qua vùng rìa. Quan sát các tua mi dưới sự trợ giúp của một camera nội nhãn, tiến hành đốt toàn bộ các tua thể mi ở hai góc phần tư đối diện với vị trí của vết mổ đi vào nội nhãn. Thường đốt hết các tua mi ở một nửa phía dưới. Mức năng lượng được cài đặt là 300 mm, 200 mW, 0.2 giây và có thể điều chỉnh tuỳ theo đáp ứng của từng bệnh nhân.

5.4 Các biến chứng của quang đông thể mi

Laser thể mi có thể có những biến chứng sau:

- Viêm màng bồ đào: Quang đông bằng laser diode có thể dẫn đến viêm màng bồ đào trước mức độ nhẹ, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

- Xuất huyết tiền phòng: hay gặp trên mắt glôcôm tân mạch. Biến chứng này không nguy hiểm và có thể giải quyết được với điều trị nội khoa.

- Giảm thị lực. Sau quang đông thể mi đôi khi có thể có giao động thị lực, điều này được giải thích do sự thay đổi của nhán áp làm mắt chưa kịp thích nghi.

- Nhãn áp thấp và teo nhãn cầu: tỷ lệ nhãn áp thấp sau quang đông thể mi là 1,4 - 3% và tỷ lệ teo nhãn cầu là 0,5%.

Bảng các thông số laser

Kỹ thuật	*Loại laser*	*Năng lượng (mW)*	*Thời gian xung (ms)*	*Kích thước (µm)*	*Số nốt*	*Vùng điều trị*
ALT	Argon 488, 514	400 - 600	100	50	50	180^o
SLT	YAG 532 Q-switched	0,8 - 1,4 J	3 ns	400	50	180^o
Argon PI	Argon 488, 514	500 - 1000	20 - 200	50
YAG PI	YAG 1064	3 - 8 J	không đổi	không đổi
Iridoplasty	Argon 488, 514, YAG 532	200 - 400	200 - 500	200 - 500	20 - 24	180-360^o
TSCP	Diode 810	1500	2000	không đổi	20 - 24	180-270^o
ECP	Argon 488, 514, YAG 532, Diode 810	200	200	300	20 - 24	180-270^o