Loạn dưỡng giác mạc

1. Đại cương

Loạn dưỡng giác mạc là nhóm gây bệnh tổn thương giác mạc thường ở cả hai mắt, tiến triển, có tính di truyền, bản chất là sự lắng đọng một số chất bất thường trong mô giác mạc và không kèm theo viêm nhiễm. Tuổi phát hiện của bệnh tuỳ thuộc vào đặc điểm ảnh hưởng đến thị lực của từng loại loạn dưỡng và thay đổi trong khoảng 10 năm đến 40 năm đầu đời.

Phân loại loạn dưỡng có nhiều cách nhưng phổ biến và thuận tiện nhất vẫn là phân loại theo giải phẫu với những loại loạn dưỡng chính sau :

1.1. Loạn dưỡng biểu mô gồm có các loại:

- Loạn dưỡng Meesmann

- Loạn dưỡng vi nang Cogan

- Loạn dưỡng Reis - bucklers

- Loạn dưỡng dạng tinh thể Schnyder

1.2. Loạn dưỡng nhu mô gồm có:

 - Loạn dưỡng lưới các type I, II, III

 - Loạn dưỡng hạt (Groenouw I) type I, II

- Loạn dưỡng  đốm (Groenouw II) type I, II

1.3. Loạn dưỡng nội mô và màng Descement gồm có:

- Loạn dưỡng nội mô Fuchs

- Loạn dưỡng phía sau đa hình thái

- Loạn dưỡng nội mô di truyền

2. Loạn dưỡng biểu mô

2.1. Loạn dưỡng biểu mô di truyền của meesmann là loại loạn dưỡng khá hiếm gặp, lần đầu được Pomeijer mô tả năm 1935 nhưng 3 năm sau mới được Meesmann và Wilke mô tả chi tiết với sự hiểu biết thấu đáo hơn.

- Di truyền bản thể trội

- Lâm sàng: tổn thương có thể xuất hiện ngay từ những năm đầu đời và chỉ phát hiện được khi khám bằng sinh hiển vi đèn khe. Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng gì cho tới khi trưởng  thành hoặc trung niên với các dấu hiệu kích thích và giảm thị lực nhẹ. Về thực thể, khi khám với sinh hiển vi đèn khe, thấy rõ những vị dạng li ti ranh giới rõ nét, chủ yếu tập chung ở trung tâm  giác mạc, có thể lan  rộng ra ngoài nhưng không bào giờ đến rìa.

- Điều trị: Thường không cần điều trị gì trong giai đoạn sớm của bệnh. Khi bệnh tiến triển ảnh hưởng tới thị lực, việc chỉ định nạo bỏ lớp biểu mô trước có thể cải thiện thị lực mặc dù bệnh vẫn sẽ tái phát sau  phẫu thuật một thời gian. Gọt giác mạc bằng tia laser excimer cho  kết quả về thị lực tốt và an toàn.

2.2. Loạn dưỡng vi nang Cogan (còn gọi  là LD bản đồ - chấm - dấu vân tay  hay loạn dưỡng màng cơ bản của biểu mô) là loại LD hay gặp trên lâm sàng có đặc điểm khác hẳn các loại khác là không có tính gia đình và không tiến triển, được Cogan mô tả lần đầu tiên vào năm 1964.

- Hình ảnh lâm sàng: Trên cùng một mắt có thể thấy riêng lẻ một tỏng bốn hình ảnh tổn thương sau hoặc phối hợp nhau (a) tổn thương chấm (dots) là những tổn thương nhỏ, mảnh màu trắng xám, hình  tròn hoặc có dấu phẩy; (b) "dấu vân tay"  (fingerprint) là tổn thương ít gặp nhất có hình ảnh các đường vân tay, có thể thấy rõ bằng ánh sáng phản hồi của đèn khe; (c) "bản đồ"(map)  khám dễ thấy bằng ánh sáng phản hồi với hình ảnh địa đồ mờ ở trung tâm có ranh giới rõ nét với vùng giác mạc trong; (d) hình ảnh vi nang (microcysts) thấy rõ khi khám bằng đèn khe với ánh sáng phản hồi từ mống mắt, biểu hiện là cac chấm trắng tròn giống nang nước li ti trong lớp biểu mô giác mạc.

- Tiến triển: bệnh không có tính gia đình và không tiến triển, không ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân khi tuổi ngoài 30 có thể xuất hiện triệu chứng kích thích do trợt biểu mô tái phát từng đợt.  

- Điều trị thường không đặt ra do không ảnh hưởng tới thị lực nhiều.

2.3. Loạn dưỡng Reis - Bucklers là tổn thương hai mắt có tính cân xứng ở vùng trung tâm giác mạc, được Reis mô tả lần đầu tiên vào năm 1917 và sau đó được Bucklers mô tả đầy đủ hơn về lâm sàng và tính di truyền cũng như tiến triển của bệnh.

- Bệnh có tính di truyền bản thể trội.

- Lâm sàng: thời điểm xuất hiện thường là vào những năm đầu đời với biểu hiện là những đợt trợt biểu mô giác mạc tái phát, trẻ khó chịu với những triệu chứng kích thích chói chảy nước mắt và thị lực bị ảnh hưởng do tổn thương phần trước giác mạc và loạn thị không đều. Khám sinh hiển vi với đèn khe chéo thấy những ổ tổn thương đa giác hoặc tròn rất nhỏ nằm ở vị trí màng Bowman, mật độ dày đặc ở trung tâm. Mật độ các tổn thương này tăng dần theo tuổi và có hình ảnh giống tổ ong do các sợi collagen xếp không đều thay  thế cho màng Bowman. Ngoài 30 tuổi, màng bowman được thay thế dần bằng tổ chức sẹo, các triệu chứng giảm dần cũng đồng thời giảm cảm giác giác mạc.

- Mô bệnh học cho hình ảnh của các sợi collagen lạ bắt màu xanh lơ với thuốc nhuộm Trichrome Masson, màng Bowman lờ mờ hoặc biến mất.

- Điều trị bằng ghép giác mạc lớp hoặc xuyên được chỉ định nếu thị lực bị ảnh hưởng đáng kể. Tổn thương loạn dưỡng có thể tái phát khá nhanh chóng và có thể đựơc điều trị bằng cách dùng laser excimer gọt giác mạc.

2.4. Loạn dưỡng dạng thể thuỷ tinh Schnyder là loạn dưỡng di truyền bản thể trội, thường phát hiện vào khoảng sau 20 tuổi với các triệu chứng giảm thị lực, đặc bịêt khi ra ánh sáng. Khám bằng sinh hiển vi đèn khe thấy những tổn thương giống dạng tinh thể sắc nét ở lớp dưới biểu mô trên nền giác mạc mờ toả lan và tăng dần theo tuổi. Về mô bệnh học cho thấy tổn thương bắt màu đặc hiệu của mỡ trung bình và cho cholesterol. Điều trị bằng laser excimer có kết quả tốt song không hạn chế được sự tái phát.

3. Loạn dưỡng nhu mô giác mạc

3.1. Loạn dưỡng lưới (lattice dystrophy) là loạn dưỡng di truyền bản thể trội, bản chất về mô bệnh học là có sự lắng đọng chất dạng bột (amyloid) trong nhu mô. Về lâm sàng chia thành 3 type :

3.1.1. Loạn dưỡng lưới type I:

- Thời gian phát bệnh thường khá sớm, trong 10 năm đầu đời được phát hiện tình  cờ khi khám hệ thống cả gia đình, sau đó thường biểu hiện bằng những đợt triệt biểu mô  tái phát và việc chẩn đoán hay bị bỏ sót do nhầm lẫn với viêm giác mạc.

- Biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn sớm khi khám bằng sinh hiển vi đèn khe là những dải sợi trắng trong đan nhau như lưới xen kẽ với những chấm nhỏ dưới biểu mô tập trung ở vùng trung tâm giác mạc. Dần dần các sợi lưới này dày hơn, nhập với nhau, lan rộng ra ngoài vùng trung tâm, lan vào các lớp sâu và phát triển lên bề mặt gây loét giác mạc từng đợt và giảm thị lực trầm trọng do đục giác mạc. Cuối cùng, sau nhiều đợt trợt biểu mô tái phát, giác mạc trở nên đục trắng như sẹo xơ và rất khó chẩn đoán nguyên nhân ban đầu nếu chỉ dựa vào khám lâm sàng.

- Mô bệnh học cho thấy tổn thương bào gồm lắng đọng chất dạng bột (amyloid) trong nhu mô giác mạc, bắt màu đỏ da cam với thuốc nhuộn đỏ Cogon.

- Điều trị: ghép giác mạc được chỉ định khi thị lực giảm nhiều, thường vào khoảng tuổi ngoài 30 đến 50. Trong khi chưa ghép giác mạc thì điều trị nội khoa chỉ nhằm hạn chế bội nhiễm trong những đợt trợt biểu mô.

3.1.2. Loạn dưỡng lưới type II (hay bệnh loạn  dưỡng amynoid có tính gia đình - hội chứng Meretoja) : bệnh mang tính di truyền bản thể trội, có kèm theo loạn dưỡng amyloid toàn thân. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trung niên vói dấu hiệu liệt mắt và  sợi loạn dưỡng dạng lưới như ở type I nhưng ít hơn và nằm ở phần ngoại vi nhiều hơn ở trung tâm.

- Biểu hiện toàn thân bao gồm bệnh hệ thần kinh trung ương và ngoại  biên, thường là liệt mặt nhẹ, da nhão, và đôi khi có tổn thương thận và tim. Bệnh nhân có bộ  mặt điển hình môi trề ra và mặt giống như nang mặt nạ.

- Điều trị: ghép giác mạc xuyên có thể cải thiện thị lực nhưng tiên lượng xấu do hay bị nhiễm khuẩn tái phát do hở mi.

3.1.3. Loạn dưỡng lưới type III, giống như loạn dưỡng lưới  type I ở tính di truyền bản thể trội, chỉ có tổn thương trên giác mạc và  ở bản chất mô bệnh học, nhưng khác ở chỗ các sợi có kích thước to hơn, không có tính chất cân xứng, xuất hiện muộn hơn (vào khoảng ngoài 40 tuổi). Điều trị bằng ghép giác mạc là chỉ định hợp lý nhất.

3.2. Loạn dưỡng hạt (granular dystrophy hay loạn dưỡng Grơenww I) là loạn dưỡng di truyền bản thể trội và được chia thành 3 hình thái lâm sàng khác nhau :

3.2.1. Loạn dưỡng hạt  type I biểu hiện sớm trong vòng 10 năm đầu với triệu chứng của trợt biểu mô tái phát.

 - Hình ảnh lâm sàng: điển hình là những đốm trắng nhỏ tách biệt hoặc những ổ tổn thương dạng bông tuyết  tập chung ở lớp nông trung tâm giác mạc. Giữa các đốm trắng này là giác mạc trong bình thường. Do đó ở giai đoạn đầu thị lực ít bị ảnh hưởng và bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ khi thăm khám gia đình. Các tổn thương dần dần lan rộng  và đi vào sâu hơn nhưng không bao giờ lan đến vùng rìa. Khi tổn thương đúc nhập vào nhau dày đặc (thường vào khoảng ngoài 40 tuổi) sẽ ảnh hưởng tới thị lực.

- Mô bệnh học: cho thấy có sự lắng đọng của chất hyalin, một loại protein vô dạng chứa tyrosin, tryptophan, arginin và amino acid có chứa lưu huỳnh do giác mạc bào dị thường thuộc các lớp trước nhu mô tiết ra. Vùng lắng đọng trên tiêu bản bắt màu đỏ sáng với thuốc nhuộm Masson trichrom.

- Điều trị: Ghép giác mạc xuyên được chỉ định khi thị lực giảm nhiều ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân. Tiên lượng của ghép giác mạc là rất khả quan song có thể xảy ra tái phát trên bề mặt mảnh ghép đòi hỏi gọt giác mạc bằng laser axcimer.

3.2.2. Loạn dưỡng hạt type II có thời gian xuất hiện bệnh muộn hơn type I (vào tuổi 40 - 50) với các triệu chứng trợt biểu mô nhẹ hoặc không có.

- Biểu hiện lâm sàng là những đốm trắng nhỏ riêng rẽ nằm ở lớp nhu mô trước giác mạc, kích thước nhỏ hơn và mật độ thưa hơn loạn dưỡng type I.

- Mô bệnh học giống như loạn dưỡng hạt type I.

- Điều trị: ghép giác mạc xuyên được chỉ định khi thị lực bị ảnh hưởng, thường vào khoảng ngoài 60 tuổi và có tiên lượng tốt.

3.2.3. Loạn dưỡng hạt type III (còn gọi là LD Avellino) cũng có đặc điểm là tổn thường ở lớp nhu mô nông, nhưng xuất hiện muộn hơn type I và có ít biểu hiện kích thích kiểu trợt biểu mô nên nhiều bệnh nhân không biết họ có bệnh.

- Lâm sàng có hình ảnh những đốm trắng nhỏ riêng rẽ  hoặc hình vòngg tròn, với thời gian các tổn thương đậm đặc và to dần.

- Mô bệnh học: ngoài hình ảnh điển hình của loạn dưỡng hạt còn có lắng đọng chất dạng bột (amyloid) trong nhu mô (giống như loạn dưỡng lưới).

- Điều trị: do bệnh ít ảnh hưởng tới thị lực nên phẫu thuật ghép giác mạc ít khi được đặt ra.

3.3. Loạn dưỡng đốm(macunar dystrophy hay LD Gnoenoww II)

Là loại loạn dưỡng  nhu mô duy nhất có đặc tính di truyền bản thể lặn, do đó hình thái loạn dưỡng này hiếm gặp, thường xảy ra và rất nặng ở con cái những người có hôn nhân đồng huyết thống. Đây là sự sai xót bẩm xinh trong chuyển hoá chất keratan sulphat với các mức độ khác nhau và có biểu hiện trên giác mạc. Bệnh được phát hiện vào khoảng ngoài 20 tuổi với triệu chứng giảm thị lực nhưng không có đau đỏ kèm theo. Thị lực giảm trầm trọng trong khi đến 30 - 40 tuổi nhưng ít có triệu chứng kích thích do trợt biểu mô.

- Tổn thương lâm sàng: trên nền giác mạc đục toả lan xuất hiện những đốm màu trắng xám đặc hơn, ranh giới không sắc nét, vung trung tâm tổn thương nằm ở mọi lớp giác mạc nhưng vùng ngoại vi nơi giác mạc còn tương đối  trong thì thấy các đốm đục chỉ mới xuât hiện ở lớp sâu sát màng Descement. Độ dày giác mạc giảm còn khoảng 2/3 bề dày bình thường.

- Mô bệnh học cho thấy đây là tổn thương của giác mạc bào có tính di truyền do lắng đọng trong khu trú của acid mucopolysaccharrid. Sự thiếu hụt men dị hoá ảnh hưởng đến sự chuyển hoá glycosaminoglycan, gây ra dư thừa quá mức trong tế bào giác mạc. Khi giác mạc bào chết đi sẽ giải phóng vào khoảng  gian bào của nhu mô chất Glycosaminoglycan.

- Điều trị bằng ghép giác mạc xuyên cho kết quả về thị lực rất tốt, mặc dù có thể tái phát ngay trên mảnh ghép nhưng rất hiếm và chậm.

3.4. Loạn dưỡng đục trung tâm(loạn dưỡng Francois) được Francois mô tả năm 1956, là loại dưỡng di truyền bản thể trội, tổn thương cân xứng ở cả hai mắt và không tiến triển. Mặc dù bệnh thường xuất hiện sớm (trong vòng 10 năm đầu đời) nhưng không tiến triển và không ảnh hưởng đến cảm giác cũng như độ dày giác mạc. Thị lực cũng không bị ảnh hưởng đến cảm giác  cũng như độ dày giác mạc. Thị lực cũng bị không ảnh hưởng và không cần điều trị gì. Về lâm sàng chỉ có thể phát hiện được tổn thương nhờ kính hiển vi đèn khe : 2/3 sau nhu mô giác mạc có tổn thương dạng đục đều với những vệt trong hơn xen kẽ  các đám đục tạo thành hình ảnh gần giống với loạn dưỡng dạng da cá  sấu của Vogt.

4. Loạn dưỡng nội mô

4.1. Loạn dưỡng Fuchs Là dạng loạn dưỡng nội mô thường  gặp nhiều nhất trên thực tế lâm sàng, đôi khi có tính chất di truyền trội, gặp ở nữ nhiều hơn nam.

- Thời điểm xuất hiện bệnh thường rất muộn (khoảng sau  50 tuổi), tiến triển chậm.

- Biều hiện lâm sàng bằng những nốt nổi gồ nên ở mặt sau giác mạc vùng trung tâm (Guttata) với số lượng tăng dần và lan dần ra ngoại vi trên nền màng Descement dày hơn bình thường.

- Tiến triển: sự thiếu hụt tế bào nội mô không bù trừ sẽ gây phù nhu mô giác mạc trung tâm và nhìn mờ đi. Khi giác mạc phù nề làm giác mạc dày thêm khoảng 1/3 bề dày bình thường sẽ xuất hiện bọng biểu mô giác mạc gây kích thích đau nhức, chói cộm và chảy nước mắt nhiều, đặc biệt khi vỡ các mụn bọng. Lâu dần nhu mô giác mạc trở lên đục dầy và tân mạch xuất hiện trên giác mạc. Màng Bowman được thay thế bởi màng máu thoái hoá.

- Điều trị: trong giai đoạn đầu, việc sử dụng các dung dịch ưu trương (sodium chlorid 5%, glucose 30%) cho kết quả khả quan làm giảm triệu chứng chủ quan do giảm phù nề giác mạc. Kính tiếp xúc mềm với có độ ngạm nước cao được sử dụng phối hợp nhằm tránh vỡ bọng biểu mô. Khi bệnh tiến triển nặng hơn có giảm thị lực rõ rệt, cần chỉ định ghép giác mạc xuyên. Tuy nhiên tiên lượng của ghép giác mạc trong trường hợp này không khả quan bằng ghép giác mạc trong các loạn dưỡng khác vì có thể xuát hiện phù trên mảnh ghép do ngấm nước từ phần giác mạc còn lại của bệnh nhân.

4.2. Loạn dưỡng đa hình thái phía sau(posterior polymorphous dystrophy) là loạn dưỡng nội mô giác mạc di truyền bản thể trội, biểu hiện ở cả hai mắt, hiếm khi có tổn hại cả ở mống mắt và gốc tiền phòng. Hãn hữu có trường hợp chỉ xuất hiện một mắt.

- Thời điểm xuất hiện bệnh không nhất định: có thể rất sớm từ khi sinh hoặc muộn hơn trong những năm đầu đời.

- Hình ảnh lâm sàng: ở mặt sau giác mạc có tổn thương dạng nang, địa đồ hoặc giải băng, không cân xứng.

- Điều trị: phần lớn bệnh nhân không cần điều trị vì bệnh ít ảnh hưởng tới thị lực và không có triệu chứng; tuy nhiên ở một số bệnh nhân  xuất hiện glôcôm do dính mống mắt - giác mạc.

4.3. Loạn dưỡng nội mô di truyền bẩm sinh(congenital hereditary endothelial dystophy) là loạn dưỡng bẩm sinh thường hay gặp nhất trong thực tế lâm sàng và biểu hiện ở dưới hai dạng di truyền khác nhau: dạng di truyền bản thể lặn có xu hướng nặng nề hơn với biểu hiện mờ đục giác mạc từ lúc sinh, hầu hết các trường hợp không tiến triển và có thể kèm theo rung giật nhãn cầu; trong khi đó dạng di truyền bản thể trội có tính phả hệ rõ lại xuất hiện đục giác mạc muộn hơn và thường kèm theo các triệu chứng kích thích chói chảy nước mắt, tổn thương tiến triển chậm ở một số trường hợp và ít khi có rung giật nhãn cầu.

- Biểu hiện lâm sàng: giác mạc trẻ mờ đục, nhu mô dày hơn bình thường làm cho giác mạc có hình ảnh của tấm kính mờ với độ đậm đặc thay đổi từ mờ như sương đến đục như sữa. Khám sinh hiển vi thấy trên phù nề của nhu mô và biểu mô hai mắt có những ổ nhỏ ở nhu mô màu trắng đậm hơn kèm theo màng Descement dày trắng xám. Nhãn áp mắt bình thường và cảm giác giác mạc không bị tổn thương.

- Mô bệnh học: bản chất tổn thương là do khiếm khuyết trong hình thành nội mô giác mạc khi còn là bào thai. Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy nhu  mô giác mạc dày lên rất nhiều và nội mô teo mỏng đi hoặc biến mất, màng Descement biến đổi cấu trúc phía sau.

- Điều trị bằng ghép giác mạc có kết qủa khá hạn chế trong một số trường hợp nhược thị nặng. Tuy nhiên nếu ghép giác mạc được tiến hành sớm trong vòng năm đầu tiên sau khi sinh thì kết quả về chức năng sẽ khả quan hơn.

PGS.TS. Hoàng Thị Minh Châu